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Eine ganz schwierige Patientin

--> VORLÄUFIG - NOCH IN BEARBEITUNG <-- eine sehr junge (minderjährige?) schwangere Frau verhält sich wenig kooperativ sondern eher fordernd gegenüber dem Stationsteam und gleichzeitig gesundheitschädigend (für sich selbst und das erwartete Kind)

Gliederung

Der Fall

Eine ganz schwierige Patientin

Pflegerin Daniela von der Gynäkologie 2 erzählt:
„Wir hatten mal eine ganz schwierige Patientin, Lena, noch keine 18 Jahre alt, kam mit NAW gegen 23 Uhr in die Notfallambulanz, Verdacht auf Abortus imminens mit vaginalen Blutungen in der 8. Schwangerschaftswoche. In der nachfolgenden Untersuchung wurde eine intakte Schwangerschaft festgestellt, die Patientin wurde auf die Station gebracht. Nach ca. 2 Std. verlangte sie entlassen zu werden, nach Aufklärung durch die diensthabende Ärztin und uns verließ sie dann auf eigenen Wunsch das Krankenhaus.
Einen Tag später kam sie schon wieder mit dem NAW in die Notaufnahme, Diagnose unverändert. Jetzt blieb sie auf der Station und verlangte von uns, sich mehr um sie zu kümmern, schließlich sei es ein Wunschkind und wenn etwas passiert, wären wir dafür verantwortlich. Die Einsicht, Bettruhe einzuhalten, kam sehr zögerlich – trotz Erklärungen von uns und den Ärzten verließ sie zum Rauchen häufig die Station. Kurz darauf kam es zur verstärkten Blutung, die Sonografie ergab aber eine immer noch intakte Schwangerschaft. Die Patientin verlangte nun täglich eine sonografische Kontrolle, obwohl die Ärzte ihr erklärten, dass das eine evtl. Fehlgeburt nicht verhindern kann.

Bei einem Rundgang im Spätdienst traf ich Lena im Bett tief unter ihrer Decke verkrochen an. Sie wirkte hilflos, verzweifelt und ängstlich, aber auch unter großem Druck und gleichzeitig wie betäubt. Kratzte sie sich doch die ganze Zeit schweigend unter der Bettdecke mit den Fingernägeln am Arm, erst langsam, dann immer heftiger. Ich setzte mich zu ihr und redete ihr nochmal ins Gewissen, die Bettruhe auf alle Fälle einzuhalten. Wie ein kleines Kind klammerte sie sich im Gespräch an mich, die anderen hätten sich gar nicht um sie gekümmert. Als schwangerer Teenager sei sie in deren Augen ohnehin asozial und absolut nichts wert. Von mir fühle sie sich endlich ernst genommen, ich sei die Beste hier und sie werde natürlich die Bettruhe einhalten. Nur wenig später sah ich sie dann von Station gehen und sprach sie an. Sie ging sofort an die Decke und schrie mich an, wie unprofessionell ich sei. Dass sie rauche, sei in ihrer Situation ja wohl verständlich, schließlich beruhige es. In einem lautstark geführten Handygespräch sagte sie später so, dass ich es mithören konnte, als ich mit den Abendmahlzeiten ins Zimmer kam, wir hätten alle kein Verständnis für sie; uns wäre es sowieso egal, wenn sie eine Fehlgeburt hätte.

Meist verhielt sie sich uns gegenüber so, sehr ungehalten und uneinsichtig. Das Rauchverbot ignorierte sie während der ganzen Zeit des Krankenhausaufenthaltes. Unser Angebot, ein Gespräch mit einer Seelsorgerin oder Psychologin zu führen, nahm sie nie an. Manchmal wiederum war sie umgänglich und liebenswürdig. Insgesamt wirkte sie recht unreif, auch nahm sie es mit der Wahrheit nicht so genau. Uns gegenüber erzählte sie, sie habe keine Freunde, am nächsten Tag saßen 5 Personen gleichzeitig an ihrem Bett.

Ihre Familie lernten wir nicht kennen. Ihre Mutter kümmere sich nicht um sie – „die ist meistens unterwegs, und was ich tue, ist ihr egal“. Ihren leiblichen Vater kenne sie nicht und ihr letzter Stiefvater sei vor einem halben Jahr abgehauen. Seitdem die Schwangerschaft bekannt war, gäbe es auch die Verbindung zu ihrem Freund nicht mehr.

Merkwürdig war, dass wir im Team häufig Auseinandersetzungen ihretwegen hatten. Während ich und einige aus meiner Schicht eher genervt von ihrem Verhalten und ihrer Uneinsichtigkeit waren und uns gleichzeitig Sorgen gemacht haben, was mit dem Baby geschieht, schienen andere, sie regelrecht zu mögen, hatten vor allem Mitleid mit ihr und forderten Verständnis für die Situation, in die sie geraten war.“

Situations-merkmale

Zielgruppe

  • Neugeborene / Säuglinge bis 1 Jahr
  • Jugendliche (10 – 18 Jahre)

Setting

  • Akutklinik

Pflegeanlass

  • Schwangerschaft / Geburt (ohne/mit Risiken u. Komplikationen)
  • Herausfordernde Verhaltensweisen, psychische/soziale Problemlagen
  • Kommunikations- / Informations-/ Beratungsbedarf

Lernsequenzen

Sequenz 1 - Teambesprechung 1 - Aneignung der Situation, Problemidentifizierung und -ordnung, Lernorganisation

1,5 - 2 Std. (davon Kommunikation: Std.)

didaktisch inhaltliche Zuordnung

Die Lernenden...

  • berücksichtigen bei ihrer Identifizierung von Problemen und Lernfragen auch die Rechte und Verpflichtungen der Institution
  • nennen mögliche, unterschiedliche Gefühle und Gedanken der Professionellen in der Fallsituation und bilden Deutungshypothesen, warum es dazu kommen kann
  • identifizieren in einer ersten Annäherung die Ambivalenzen im Verhalten der jungen Frau, nennen mögliche Gedanken und Gefühle und bilden Hypothesen, warum es dazu kommen kann
  • nähern sich der Fallsituation in einer selbstorganisierten Fallbesprechung an
  • reflektieren mögliche Methoden der Fallbearbeitung hinsichtlich ihrer Eignung für die Auseinandersetzung mit der Fallsituation

didaktisch methodischer Verlauf

Die Lernenden... Methodik
1 aktivieren ihre Kenntnisse zum Team auf gynäkologischen Stationen bzw. Kliniken für Geburtshilfe und identifizieren eine mögliche Zusammensetzung des Intradisziplinären Teams

Sequenz 2 - Abortus – Pathophysiologie, Risiken, Diagnostik, psychische Einflüsse - Verhaltenshinweise, Pflegerische Betreuung

3 - 3,5 Std. (davon Kommunikation: Std.)

didaktisch inhaltliche Zuordnung

Die Lernenden...

  • aktivieren ihre Kenntnisse zum Verlauf der natürlichen Schwangerschaft, Geburt und potenziellen Risiken und Problemen für Mutter und Kind während der Schwangerschaf
  • erklären Erscheinungsformen eines Abortus – physiologische Zusammenhänge, Stadien, Ursachen, Anzeichen, Risiken, Behandlungsmöglichkeiten, Verhaltensregeln und deren Begründung - auch das medizinische Vorgehen, wenn der Abortus künstlich herbeigeführten werden soll
  • erklären das Untersuchungsverfahren der Sonografie, die diagnostischen Möglichkeiten und Grenzen bzw. wenden vorhandene Kenntnisse situationsbezogen an;
  • erklären die Folgen des Rauchens (und ggf. anderen Suchtmittelgebrauchs) im Laufe einer Schwangerschaft, ziehen wissenschaftliche Begründungen und Belege für potenzielle Risiken heran sowie für das Phänomen von Sucht und Abhängigkeit verbunden mit den Risiken für die Kindesentwicklung bei einem plötzlichem Entzug
  • erläutern wissenschaftliche Erkenntnisse zu den Folgen von präpartalem Stress, von Belastungen und Abwehrgefühlen bei der Mutter für die Kindesentwicklung
  • erklären die gebotenen Pflegeinterventionen bei drohendem Abort (umfassende deaktivierende Versorgung, CTG-Schreiben ...)
  • reflektieren die innere Spannung der jungen Frau zwischen dem Wissen über die Folgen des Rauchens für die Gesundheit des Kindes und die eigene Gesundheit und der starken Wirkung von Suchtgedanken bzw. dem Bedürfnis nach Suchtbefriedigung

didaktisch methodischer Verlauf

Sequenz 3 - Teenagermütter

Std. (davon Kommunikation: Std.)

didaktisch inhaltliche Zuordnung

Die Lernenden...

  • nennen aktuelle Daten zu Schwangerschaften, Geburten und Schwangerschaftsabbrüchen (insbes. im Jugendalter)
  • erläutern historische und kulturelle Momente, die das Durchschnittsalter werdender Mütter bereinflussen und ordnen gesellschaftliche Einstellungen gegenüber sehr jungen Müttern hinsichtlich ihrer historischen, sozialen und kulturellen Kontexte ein --> erläutern an diesem Beispiel die Konstruktivität von Einstellungen gegenüber bestimmten Familienbildern
  • aktivieren ihre Kenntnisse zur Entwicklungspsychologie und leiten fallbezogen Zusammenhänge zwischen Persönlichkeitsentwicklung und Schwangerschaft, v.a. bei sehr jungen Müttern her und gleichen diese mit Erkenntnissen aus entsprechenden wissenschaftlichen Untersuchungen ab
  • bestimmen die Entwicklungsaufgabe, die die Schwangerschaft und Mutterschaft für die junge Frau bedeuten und ordnen sie in den Zusammenhang der anderen Entwicklungsaufgaben dieses Lebensalters ein
  • aktivieren ihre Kenntnisse zu den rechtliche Regelungen im Umfeld von Schwangerschaft, Geburt und Elternschaft und erweitern sie fallbezogen mit Blick auf die Situation einer alleinerziehenden sehr jungen, ggf. noch minderjährigen Mutter
  • identifizieren/recherchieren Möglichkeiten der Unterstützung für junge Mütter (informell, halbinformell, institutionalisiert) und stellen regional verfügbare Beratungsinstitutionen für junge (alleinerziehende) Mütter zusammen
  • erläutern wissenschaftliche Erkenntnisse zum spezifischen Schwangerschaftskonflikt von sehr jungen Müttern
  • verstehen die spezifische Lebenssituation von jugendlichen Müttern (z. B. Beziehungen zu Herkunftsfamilie, Gleichaltrigen, Kindsvater und die schulische bzw. berufliche Situation)
  • entwickeln mögliche Perspektiven für die Lebensplanung der jungen Frauen
  • reflektieren das Spannungsfeld unterschiedlicher Entwicklungsaufgaben, denen die junge Frau gegenübersteht

didaktisch methodischer Verlauf

Sequenz 4 - Hypothese Persönlichkeitsstörung und die mögliche Bedeutung für die junge Frau, ihre Schwangerschaft und die Entwicklung des Kindes

Std. (davon Kommunikation: Std.)

didaktisch inhaltliche Zuordnung

Die Lernenden...

  • erklären den Zustand emotionaler Instabilität sowie die psychiatrischen Diagnosen der "emotional instabilen Persönlichkeitsstörung" mit den damit in Verbindung stehenden Symptomen (auch mit Rückgriff auf ICD 10/11 bzw. DSM V) und beziehen diese Erklärungsmuster auf die im Fallbeispiel beschriebenen Beobachtungen zum Verhalten der Patientin
  • nennen und erläutern in Ansätzen biopsychosoziale Erklärungsansätze zur Ätiologie und Genese
  • erläutern Interventionsansätze und Handlungmöglichkeiten der helfenden Berufe in der psychiatrischen Pflege bei einer Persönlichkeitstörung
  • fassen Erkenntnisse zur Bedeutung einer psychiatrischen Erkrankung (exemplarisch: emotional instabile Persönlichkeitsstörung) für den Verlauf einer Schwangerschaft und die Entwicklung des Kindes zusammen und erklären die Erfordernisse für das Hilfe-System
  • suchen möglichst vielfältige Erklärungsmuster für das Verhalten der jungen Frau im Fallbeispiel
  • verstehen exemplarisch die Situation von Frauen/Eltern, die mit einer psychischen Erkrankung ein Kind bekommen
  • überlegen, inwiefern eine weiterführende psychiatrische Diagnostik in der beschriebenen Fallsituation für die junge Frau hilfreich sein kann
  • verständigen sich darüber, ob eine psychiatrische Diagnostik für ihr eigenes Fallverständnis hilfreich ist
  • reflektieren die emotionalen Spannungsfelder, in denen sich die junge Frau befindet und bringen diese Überlegungen in Verbindung mit einer möglichen biografischen Einordnung (z. B. Sehnsucht nach Familie und Nähe - negative Familienerfahrungen und Abwehr / Sehnsucht nach Nähe und Fürsorge - Wunsch nach Freiheit und Unabhängigkeit / ...)
  • reflektieren fallbezogen die Problematik psychiatrische Diagnosen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie

didaktisch methodischer Verlauf

Sequenz 5 - Helfen, Informieren, Erziehen, Beraten, Empowern? - wünschenswerte, geeignete, realisitische Unterstützungsangebote aus Sicht der Pflege identifizieren

Std. (davon Kommunikation: Std.)

didaktisch inhaltliche Zuordnung

Die Lernenden...

  • aktivieren ihr Kenntnisse zu Informations- und Beratungsaufgaben von Pflegenden
  • aktivieren bestehende Kenntnisse theoretischer Modelle zu Entwicklungspsychologie (z. B. Entwicklungsaufgaben/Entwicklungs- und Reifungskrisen) und Interaktionsgestaltung (z. B. Transaktionsanalyse) an, um das Misslingen der geschilderten Interaktionssituationen zu erklären
  • identifizieren möglichst vielfältige Zielsetzungen der pflegerische Interaktion in dieser Situation
  • machen sich bewusst, welche Ansprüche an die pflegerische Interaktion sie selbst erfüllen können
  • entwickeln Ansatzpunkte für realistische Möglichkeiten der Interaktionsgestaltung von Pflegenden mit der Patientin
  • reflektieren die situativ gegebenen Widersprüche der eigenen Rolle im Spannungsfeld zwischen professionellem Anspruch ("verständnisvoll", "patientenorientiert", "Wahrung der Rollendistanz" ...) und aufkommenden Wirkungen ("Wut", "Abwehr", "Mitgefühl und -leid", "emotionale Verwicklung in die schwierige Situation"

didaktisch methodischer Verlauf

Sequenz 6 - Teambesprechung 2 - Tolerieren oder Einmischen?

Std. (davon Kommunikation: Std.)

didaktisch inhaltliche Zuordnung

Die Lernenden...

  • definieren fallbezogen die Begriffe der professionellen Distanz und der professionellen Verantwortung in der Situation
  • mögliche Prozesse der Verbündung und Spaltung im Pflegeteam als Reflexion / Resonanz der inneren Zwiespälte der Patientin
  • berücksichtigen in ihren Überlegungen auch die rechtlichen Interessen der Institution hinsichtlich einer Absicherung gegenüber Schuldzuweisungen
  • deuten die Fallsituation umfassend gemeinsam und leiten Handlungsoptionen im Team ab
  • reflektieren das spezifische Spannungsfeld der pädiatrischen/familienbezogenen Pflege einer doppelten Parteinahme und Abwägung zwischen der Achtung der Selbstbestimmungsrechte und der Persönlichkeitsentfaltung der werdenden Mutter und der Verantwortung gegenüber dem (ungeborenen) Kind

Voraussetzungen, Weiterführungen, Alternativen

Voraussetzungen

Literatur

cc 0
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