Eine ganz schwierige Patientin

Lena, gerade 18 Jahre geworden, ist in der 8. Woche schwanger und wurde zum wiederholten Mal auf der gynäkologischen Station aufgenommen. Sie ist schwankend in ihren Stimmungslagen, fordernd und eher unkooperativ gegenüber dem Stationsteam und fällt weiter durch häufigen Nikotingebrauch auf. - Die Lernsituation ist für einen selbstorganisierten Lernprozess parallel mit der Lernsituation "Piet Carlson – oder: Endlich ein Lichtblick" konzipiert.

Gliederung

Der Fall

Eine ganz schwierige Patientin

Pflegerin Daniela von der Gynäkologie 2 erzählt:
„Wir hatten mal eine ganz schwierige Patientin, Lena, noch keine 18 Jahre alt, kam mit NAW gegen 23 Uhr in die Notfallambulanz, Verdacht auf Abortus imminens mit vaginalen Blutungen in der 8. Schwangerschaftswoche. In der nachfolgenden Untersuchung wurde eine intakte Schwangerschaft festgestellt, die Patientin wurde auf die Station gebracht. Nach ca. 2 Std. verlangte sie entlassen zu werden, nach Aufklärung durch die diensthabende Ärztin und uns verließ sie dann auf eigenen Wunsch das Krankenhaus.
Einen Tag später kam sie schon wieder mit dem NAW in die Notaufnahme, Diagnose unverändert. Jetzt blieb sie auf der Station und verlangte von uns, sich mehr um sie zu kümmern, schließlich sei es ein Wunschkind und wenn etwas passiert, wären wir dafür verantwortlich. Die Einsicht, Bettruhe einzuhalten, kam sehr zögerlich – trotz Erklärungen von uns und den Ärzten verließ sie zum Rauchen häufig die Station. Kurz darauf kam es zur verstärkten Blutung, die Sonografie ergab aber eine immer noch intakte Schwangerschaft. Die Patientin verlangte nun täglich eine sonografische Kontrolle, obwohl die Ärzte ihr erklärten, dass das eine evtl. Fehlgeburt nicht verhindern kann.

Bei einem Rundgang im Spätdienst traf ich Lena im Bett tief unter ihrer Decke verkrochen an. Sie wirkte hilflos, verzweifelt und ängstlich, aber auch unter großem Druck und gleichzeitig wie betäubt. Kratzte sie sich doch die ganze Zeit schweigend unter der Bettdecke mit den Fingernägeln am Arm, erst langsam, dann immer heftiger. Ich setzte mich zu ihr und redete ihr nochmal ins Gewissen, die Bettruhe auf alle Fälle einzuhalten. Wie ein kleines Kind klammerte sie sich im Gespräch an mich, die anderen hätten sich gar nicht um sie gekümmert. Als schwangerer Teenager sei sie in deren Augen ohnehin asozial und absolut nichts wert. Von mir fühle sie sich endlich ernst genommen, ich sei die Beste hier und sie werde natürlich die Bettruhe einhalten. Nur wenig später sah ich sie dann von Station gehen und sprach sie an. Sie ging sofort an die Decke und schrie mich an, wie unprofessionell ich sei. Dass sie rauche, sei in ihrer Situation ja wohl verständlich, schließlich beruhige es. In einem lautstark geführten Handygespräch sagte sie später so, dass ich es mithören konnte, als ich mit den Abendmahlzeiten ins Zimmer kam, wir hätten alle kein Verständnis für sie; uns wäre es sowieso egal, wenn sie eine Fehlgeburt hätte.

Meist verhielt sie sich uns gegenüber so, sehr ungehalten und uneinsichtig. Das Rauchverbot ignorierte sie während der ganzen Zeit des Krankenhausaufenthaltes. Unser Angebot, ein Gespräch mit einer Seelsorgerin oder Psychologin zu führen, nahm sie nie an. Manchmal wiederum war sie umgänglich und liebenswürdig. Insgesamt wirkte sie recht unreif, auch nahm sie es mit der Wahrheit nicht so genau. Uns gegenüber erzählte sie, sie habe keine Freunde, am nächsten Tag saßen 5 Personen gleichzeitig an ihrem Bett.

Ihre Familie lernten wir nicht kennen. Ihre Mutter kümmere sich nicht um sie – „die ist meistens unterwegs, und was ich tue, ist ihr egal“. Ihren leiblichen Vater kenne sie nicht und ihr letzter Stiefvater sei vor einem halben Jahr abgehauen. Seitdem die Schwangerschaft bekannt war, gäbe es auch die Verbindung zu ihrem Freund nicht mehr.

Merkwürdig war, dass wir im Team häufig Auseinandersetzungen ihretwegen hatten. Während ich und einige aus meiner Schicht eher genervt von ihrem Verhalten und ihrer Uneinsichtigkeit waren und uns gleichzeitig Sorgen gemacht haben, was mit dem Baby geschieht, schienen andere sie regelrecht zu mögen, hatten vor allem Mitleid mit ihr und forderten Verständnis für die Situation, in die sie geraten war.“

Situations-merkmale

Zielgruppe

  • Neugeborene / Säuglinge bis 1 Jahr
  • Jugendliche (10 – 18 Jahre)
  • Pflegende / Lernende selbst
  • andere Berufsgruppen

Setting

  • Akutklinik

Pflegeanlass

  • Schwangerschaft / Geburt (ohne/mit Risiken u. Komplikationen)
  • Herausfordernde Verhaltensweisen, psychische/soziale Problemlagen
  • Kommunikations- / Informations-/ Beratungsbedarf
  • Reflexion / Evaluation

Lernsequenzen

Sequenz 1 - "Wir sollen uns mehr kümmern ..." - Teambesprechung zur Erarbeitung der Fallsituation organisieren

Std. (davon Kommunikation: Std.)

didaktisch inhaltliche Zuordnung

Die Lernenden...

  • strukturieren einen Erarbeitungs- und Verständigungsprozess zur Erschließung der Fallsituation im Pflegeteam,
  • erschließen sich eine komplexe Fallsituation durch multiperspektivische Deutung von Wahrnehmungen, Gefühlen und Haltungen der beteiligten Akteure in einem kollegialen Diskussionsprozess,
  • berücksichtigen bei ihrer Identifizierung von Problemen und Lernfragen auch die Rechte und Verpflichtungen der Institution,
  • erfassen die Dimensionen von Vulnerabilität in der Lebenssituation von Lena als werdende Mutter,
  • identifizieren situativ erforderliche Reflexionsprozesse auf den unterschiedlichen Systemebenen (Individuum, Institution, Gesellschaft, Handlungsstruktur) und leiten jeweils geeignete Fragestellungen für den Erarbeitungsprozess ab.

didaktisch methodischer Verlauf

Sequenz 2a - "Wenn etwas passiert ... " - zu den Dimensionen des Schwangerschaftsverlaufs und den tatsächlichen oder möglichen Gesundheitsrisiken für Mutter und Kind

3 - 3,5 Std. (davon Kommunikation: Std.)

didaktisch inhaltliche Zuordnung

Die Lernenden...

  • aktivieren ihre Kenntnisse zum Verlauf einer natürlichen Schwangerschaft und Geburt sowie zu potenziellen Risiken und Problemen für Mutter und Kind,
  • erklären Erscheinungsformen eines Abortus – physiologische Zusammenhänge, Stadien, Ursachen, Anzeichen, Risiken, Behandlungsmöglichkeiten, Verhaltensregeln und deren Begründung - auch das medizinische Vorgehen, wenn der Abortus künstlich herbeigeführten werden soll,
  • erklären das Untersuchungsverfahren der Sonografie, die diagnostischen Möglichkeiten und Grenzen bzw. wenden vorhandene Kenntnisse situationsbezogen an,
  • erklären das starke Verlangen nach Nikotin und identifizieren Gemeinsamkeiten und Unterschiede zu anderen Suchtformen,
  • erklären die Folgen des Rauchens (und ggf. anderen Suchtmittelgebrauchs) im Laufe einer Schwangerschaft, ziehen wissen-schaftliche Begründungen und Belege für potenzielle Risiken heran, die sich auf Phänomene wie Sucht und Abhängigkeit von Mutter und Kind als auch auf eine Beeinträchtigung der Kindesentwicklung bei einem plötzlichem Entzug beziehen,
  • erläutern wissenschaftliche Erkenntnisse zu den Folgen von präpartalem Stress, von Belastungen und von Abwehrgefühlen bei der Mutter für die Kindesentwicklung,
  • erklären die gebotenen Pflegeinterventionen bei drohendem Abort (umfassende deaktivierende Versorgung, CTG-Schreiben ...)
  • werden sich ihrer eigenen Erfahrungen und Einstellungen zum Umgang mit Nikotin und ihrer Erfahrungen mit bzw. Vorurteilen gegenüber Menschen, insbesondere werdenden Müttern, die rauchen, bewusst,
  • reflektieren die innere Spannung der jungen Frau zwischen dem Wissen über die Folgen des Rauchens für die Gesundheit des Kindes und die eigene Gesundheit und der starken Wirkung von Suchtgedanken bzw. dem Bedürfnis nach Suchtbefriedigung.

didaktisch methodischer Verlauf

Sequenz 2b - "Es ist schließlich ein Wunschkind ..." - Teenagermütter: soziale Folgen einer frühen Elternschaft und die Antworten der sozialen Sicherungssysteme

Std. (davon Kommunikation: Std.)

didaktisch inhaltliche Zuordnung

Die Lernenden...

  • nennen aktuelle Daten zu Schwangerschaften, Geburten und Schwangerschaftsabbrüchen im Jugendalter,
  • erläutern historische und kulturelle Momente, die das Durchschnittsalter werdender Mütter beeinflussen und ordnen gesellschaftliche Einstellungen gegenüber sehr jungen Müttern hinsichtlich ihrer historischen, sozialen und kulturellen Kontexte ein -> erläutern an diesem Beispiel die Konstruktivität von Einstellungen gegenüber bestimmten Familienbildern,
  • aktivieren ihre Kenntnisse zur Entwicklungspsychologie des Jugendalters,
  • bestimmen die Entwicklungsaufgaben, die mit Schwangerschaft und Mutterschaft für Lena verbunden sind, und ordnen sie in den Zusammenhang der anderen Entwicklungsaufgaben dieses Lebensalters ein,
  • aktivieren ihre Kenntnisse zu den rechtlichen Regelungen im Umfeld von Schwangerschaft, Geburt sowie Elternschaft und erweitern diese fallbezogen mit Blick auf die Situation einer alleinerziehenden, sehr jungen Mutter,
  • überprüfen die rechtlichen Regelungen dahingehend, was sich verändern würde, wenn Lena noch nicht 18 Jahre wäre,
  • identifizieren/ recherchieren im regionalen Umfeld Möglichkeiten der Unterstützung für junge Mütter - informell, halbinformell, institutionalisiert,
  • erläutern wissenschaftliche Erkenntnisse zum spezifischen Schwangerschaftskonflikt von sehr jungen Müttern,
  • lernen ergänzend diverse Lebensgeschichten und Erfahrungen von Müttern/ Eltern im Teenageralter kennen (Erfahrungs-berichte, Qualitative Studien zur Innen-Perspektive) und verstehen damit die spezifische Lebenssituation von jugendlichen Müttern (z. B. Beziehungen zu Herkunftsfamilie, Gleichaltrigen, Kindsvater und die schulische bzw. berufliche Situation),
  • entwickeln mögliche Perspektiven für die Lebensplanung von Lena,
  • reflektieren das Spannungsfeld unterschiedlicher Entwicklungsaufgaben, Bedürfnisse und Ansprüche, denen die junge Frau gegenübersteht.

didaktisch methodischer Verlauf

Sequenz 2c - Hypothese "Persönlichkeitsstörung" und die mögliche Bedeutung für die junge Frau, ihre Schwangerschaft und die Entwicklung des Kindes

Std. (davon Kommunikation: Std.)

didaktisch inhaltliche Zuordnung

Die Lernenden...

  • tragen Strategien im Umgang mit Überforderung durch distanzloses Verhalten von zu pflegenden Menschen und zur Regulierung von Nähe und Distanz in solchen Begegnungen zusammen (Kenntnisse aus vorangegangenem Unterricht - Erfahrungen aus der beruflichen Praxis),
  • aktivieren ihre Kenntnisse zum kommunikativen Umgang mit herausforderndem Verhalten und überprüfen, inwiefern diese in der Interaktion mit Lena hilfreich sein können,
  • aktivieren bestehende Kenntnisse theoretischer Modelle zur Entwicklungspsychologie - z. B. Entwicklungsaufgaben/ Entwicklungs- und Reifungskrisen, und Interaktionsgestaltung - z. B. Transaktionsanalyse, um das Misslingen der geschilderten Interaktionssituationen mit Hilfe der bereits vorhandenen Kenntnisse zu erklären,
  • erklären den Zustand emotionaler Instabilität sowie die psychiatrischen Diagnosen der "emotional instabilen Persönlichkeitsstörung" mit den damit in Verbindung stehenden Symptomen (auch mit Rückgriff auf ICD 10/11 bzw. DSM V) und beziehen diese Erklärungsmuster auf die im Fallbeispiel beschriebenen Beobachtungen zum Verhalten der Patientin,
  • nennen und erläutern in Ansätzen bio-psycho-soziale Erklärungsansätze zur Ätiologie und Genese einer Persönlichkeitsstörung,
  • erläutern Interventionsansätze und Handlungsmöglichkeiten der helfenden Berufe in der psychiatrischen Pflege bei einer Persönlichkeitsstörung,
  • fassen Erkenntnisse zur Bedeutung einer psychiatrischen Erkrankung (exemplarisch: emotional instabile Persönlichkeits-störung) für den Verlauf einer Schwangerschaft, das zukünftige Elterndasein und die Entwicklung des Kindes zusammen und erklären die Erfordernisse für das Hilfe-System,
  • lernen ergänzend diverse Lebensgeschichten und Erfahrungen kennen von Müttern mit Persönlichkeitsstörungen und von Kindern, die mit Eltern mit psychischen Störungen aufgewachsen sind (Erfahrungsberichte, Qualitative Studien zur Innen-Perspektive), erfassen so die Spielbreite möglicher Lebenssituationen und identifizieren neben problematischen auch positive Entwicklungsperspektiven aus diesen Blickwinkeln,
  • vollziehen mögliche Erfahrungen und Lebenseinstellungen von Lena nach und suchen möglichst vielfältige Erklärungsmuster für ihr Verhalten,
  • verstehen exemplarisch die Situation von Frauen/ Eltern, die mit einer psychischen Erkrankung ein Kind bekommen,
  • überlegen, inwiefern eine weiterführende psychiatrische Diagnostik in der beschriebenen Fallsituation für die junge Frau hilfreich sein kann,
  • verständigen sich darüber, ob eine psychiatrische Diagnostik für ihr eigenes Fallverständnis hilfreich ist,
  • reflektieren die emotionalen Spannungsfelder, in denen sich Lena befindet und bringen diese Überlegungen in Verbindung mit einer möglichen biografischen Einordnung, z. B. Sehnsucht nach Familie und Zugehörigkeit - negative Familienerfahrungen und Abwehr von bzw. Sehnsucht nach Nähe und Fürsorge - Wunsch nach Freiheit und Unabhängigkeit, ...
  • reflektieren fallbezogen die Problematik psychiatrischer Diagnosen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie.

didaktisch methodischer Verlauf

Sequenz 3 - Perspektiven für pflegerische Unterstützungsangebote entwickeln - Pflegeprozessplanung, -durchführung und -evaluation

Std. (davon Kommunikation: Std.)

didaktisch inhaltliche Zuordnung

Die Lernenden...

  • stellen die bio-psycho-sozialen Problemstellungen, die Lena und das (ungeborene) Kind akut beeinträchtigen, zusammen und erklären sie im Zusammenhang, um daraus die aktuell erforderlichen Pflegemaßnahmen abzuleiten,
  • wählen ein situativ geeignetes Modell der Pflegeprozessplanung aus und bestimmen die Ausrichtung des Pflegeprozesses,
  • führen die aktuell erforderlichen Beobachtungen des Schwangerschaftsverlaufs durch, beziehen entsprechende Standards, Leitlinien und Fachtexte ein, um den Pflegeprozess am aktuell verfügbaren Wissen auszurichten,
  • wenden den Begriff besonderer Vulnerabilität auf Lena und ihr (ungeborenes) Kind an und orientieren ihre Pflegeprozessplanung entsprechend,
  • aktivieren ihre Kenntnisse zu Informations- und Beratungsaufgaben von Pflegenden,
  • identifizieren mögliche Hilfesysteme, die für die Unterstützung von werdenden Eltern im Teenageralter und/ oder von jungen Menschen mit Persönlichkeitsstörungen in Anspruch genommen werden können, ermitteln mögliche Schnittstellenprobleme bei der Inanspruchnahme von Unterstützungsangeboten verschiedener Berufsgruppen, Leistungserbringer und Kostenträger,
  • entwickeln auf der Grundlage der Fallsituation sowie der Ergebnisse ihrer Recherche ein fiktives aber möglichst konkretes Vorstellungsbild von Lena, ihrer Persönlichkeit, der Biografie, den Verhaltensmustern, der aktuellen Lebenswelt und Beziehungsstrukturen sowie der gesundheitlichen Situation,
  • machen sich bewusst, welche Erwartungen Lena an eine (pflegerische) Unterstützung stellt und welche Anforderungen sie im Rahmen des Pflegeprozsesses erfüllen können bzw. müssen,
  • entwickeln Ansatzpunkte für die pflegerische Interaktion mit Lena,
  • erklären der von ihnen entworfenen Person Lena ihre gesundheitliche Situation und die vorgeschlagene Pflege so, dass sie für die junge Frau nachvollziehbar wird,
  • reflektieren Versorgungslücken und Spannungsfelder, die sich aus der Schnittstellenproblematik unterschiedlicher Hilfesysteme ergeben und entwickeln zunächst situativ geeignete Lösungsansätze,
  • reflektieren fallbezogen ihr eigenes Rollenverständnis im Spannungsfeld zwischen persönlichen bzw. professionellen normativen Ansprüchen (verständnisvoll, patient*innenorientiert, Wahrung der Rollendistanz, ...) und emotionalen Reaktionen bzw. Vorurteilen/ Stereotypen (Wut, Abwehr, Mitgefühl, Mitleid, emotionale Verwicklung in der schwierigen Situation, Ablehnung, Vorwurf der Verantwortungslosigkeit),
  • entwickeln Vorschläge für ein Gesprächs- und Unterstützungsangebot, in dem widerstreitende Interessen- und Überzeugungen Raum finden und individuelle Lösungsansätze für Lena möglich sind, und loten hierfür Handlungsspielräume und -grenzen aus.

didaktisch methodischer Verlauf

Sequenz 4 - Strukturierte Fallbesprechung in einem selbst gewählten Setting

Std. (davon Kommunikation: Std.)

didaktisch inhaltliche Zuordnung

Die Lernenden...

  • wählen ein realistisches Setting aus, in dem sie Pflegefachkräften, die bisher mit der Fallsituation nicht bzw. wenig vertraut sind, ihr Verständnis der Situation von Lena und die entwickelte Pflegeprozessplanung umfassend und ausführlich erläutern können,
  • wählen eine situativ geeignete Form der Fallbesprechung aus und strukturieren diese vor,
  • identifizieren offene Fragen und Problemstellungen, die im Kontext des gewählten Settings diskutiert werden sollen,
  • führen die Fallvorstellung durch und moderieren den Diskussionsprozess,
  • dokumentieren die Ergebnisse und konzipieren eine Evaluation.

didaktisch methodischer Verlauf

Sequenz 5 - "Vulnerabel?!?" - Reflexion des Hilfesystems und der Gesundheitsversorgung für Menschen in schwierigen, mehrfach beeinträchtigenden Lebenslagen

Std. (davon Kommunikation: Std.)

didaktisch inhaltliche Zuordnung

Die Lernenden...

  • definieren fallbezogen die Begriffe der professionellen Distanz und der professionellen Verantwortung in der Situation,
  • aktivieren, erweitern, vertiefen und systematisieren ihr Verständnis zu pflegeethischen Grundbegriffen - z. B. zu Menschenrechten, Würde, Autonomieförderung, (Für-)Sorge, Anerkennung, Verantwortung, Verteilungsgerechtigkeit, ...,
  • erschließen sich den Begriff "Vulnerabilität" aus der Perspektive unterschiedlicher Bezugswissenschaften – wie z. B. (Pflege-)Ethik, Gesundheitswissenschaft und Medizin, Psychologie, Sozialwissenschaft, (Sozial-/ Heil-)Pädagogik, Theologie, Ökonomie und Ökologie - und bringen ihn situationsbezogen und/ oder in einem spezifischen sozial- bzw. gesundheits-politischen Kontext zur Anwendung,
  • aktivieren, erweitern, vertiefen und systematisieren ihr Verständnis von verschiedenen kommunikativen Interventions-konzepten, wie z. B. lösungsorientierte Beratung, Recovery-Ansatz, Empowerment,
  • aktivieren, erweitern, vertiefen und systematisieren ihr Verständnis der deutschen Sozialgesetzgebung sowie zur Organisation und Finanzierungsstruktur im Bereich der sozialen Hilfen,
  • mögliche Prozesse der Verbündung und Spaltung im Pflegeteam als Reflexion/ Resonanz der inneren Zwiespälte der Patientin,
  • berücksichtigen in ihren Überlegungen auch die rechtlichen Interessen der Institution hinsichtlich einer Absicherung gegenüber Schuldzuweisungen,
  • deuten die Fallsituation umfassend gemeinsam und leiten Handlungsoptionen im Team ab,
  • vergleichen die Eignung von kommunikativen Interventionskonzepten, wie lösungsorientierte Beratung, Recovery-Ansatz, Empowerment, aus dem Blickwinkel unterschiedlicher Akteure und Interessen – z. B. Klient*innen, Pflegende, Sozialarbeiter*in, Einrichtungsleitungen in verschiedenen Institutionen der Gesundheitsförderung und sozialen Arbeit, Politiker*innen auf kommunaler Ebene, …,
  • reflektieren das spezifische Spannungsfeld der pädiatrischen/ familienbezogenen Pflege einer doppelten Parteinahme und Abwägung zwischen der Achtung der Selbstbestimmungsrechte und der Persönlichkeitsentfaltung der werdenden Mutter und der Verantwortung gegenüber dem (ungeborenen) Kind,
  • reflektieren Spannungsfelder, die sich aus der Schnittstellenproblematik unterschiedlicher Hilfesysteme ergeben sowie die hierzu gefundenen situativ fallbezogenen Lösungsansätze und entwickeln darüberhinausweisende perspektivische Überlegungen für strukturelle Veränderungen im Bereich der sozialen Hilfen und der Gesundheitsversorgung,
  • reflektieren ihr Professionsverständnis als Pflegefachfrau/ -fachmann in der Begleitung von Menschen in vulnerablen Lebenssituationen in der interprofessionellen Abstimmung und Abgrenzung mit dem Professionsverständnis in der Sozialarbeit.

Hinweise zur Unterrichts-vorbereitung

Voraussetzungen, Weiterführungen, Alternativen

Voraussetzungen


Parallelen

Die Lernsituation ist gegengleich zu –> Piet Carlson – oder: Endlich ein Lichtblick konzipiert. Die Ergebnisse und gewonnenen Erkenntnisse können mit den Sequenzen 4 und 5  wechselseitig zusammengeführt und gesichert werden.

Anhang

Entwicklung

Literatur

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