Frau Feldmann

Begleitung einer lebensbedrohlich an Leukämie erkrankten Frau und ihrer Familie in der Umkehrisolation - Überleitung in die häusliche Versorgung

Gliederung

Der Fall

Frau Feldmann
(Die folgende Fallsituation basiert auf einem transkribierten Interview mit der Gesundheits- und Krankenpflegerin, Fr. D., mit langjähriger Erfahrung auf einer onkologischen Station. Zu der Fallbeschreibung wurde eine Akte der Patientin erstellt. Für diese Akte wurden die anonymisierten Daten eines vergleichbaren Falls übernommen –>  vgl. Dokument in der Anlage.)

Teil 1 – Fallsituation mit der Akte der Patientin:
Seit dem 5. September liegt Claudia Feldmann auf der hämatologischen/ onkologischen Station im St.-Martin-Krankenhaus. Sie ist 35 Jahre alt, verheiratet und hat einen fünfjährigen Sohn und eine zwölfjährige Tochter.
Frau Feldmann hatte seit ca. 5 Wochen das Gefühl, dass „etwas nicht stimmt“, wie sie im Anamnesegespräch mit dem Arzt berichtet. Sie habe immer wieder Fieberschübe bis 39°C mit Schüttelfrost ohne jegliche anderen Symptome gehabt. Außerdem habe sie bemerkt, dass ihr häufiger das Zahnfleisch angeschwollen sei.
Vor einem Jahr war bereits einmal bei Frau Feldmann eine akute myeloische Leukämie diagnostiziert und sofort mit Chemotherapie sowie später mit einer Stammzelltransplantation erfolgreich behandelt worden. Die jetzige Diagnose lautet nun „Rezidiv einer akuten myeloischen Leukämie“ und es wurde bereits mit der Therapie (Zytostatikagabe) begonnen.
Aktuell wird Frau Feldmann isoliert und leidet sehr unter den Nebenwirkungen der Chemotherapie, insbesondere unter den Schleimhautdefekten im Mund- und Nasenbereich.

Teil 2 – Interviewauszug (wurde leicht modifiziert):
Fr. D.: … Und sie war, das muss ich dazu sagen, eine Patientin, die sehr in sich gekehrt war, und bei der wir das Problem hatten, dass sie selber von sich aus ganz wenig erzählt hat, überhaupt sehr wenig gesprochen hat und wir kamen gar nicht so an sie ran. Über ein Buch, das sie gelesen hat, und das ich selber auch kannte, habe ich dann versucht, sie ein bisschen aus der Reserve zu locken.
I: Was hat sie gelesen?
Fr. D.: Den Titel, habe ich gerade überlegt, weiß ich nicht mehr genau, es ging um eine Mutter-Kind-Beziehung und ich habe gesagt, dass das ein sehr schönes Buch ist und da hat sie „ja“ gesagt und fing an zu weinen. Sie hat dann noch gesagt, da würde sie sich wiederfinden. Und darauf bin ich eingestiegen und habe gefragt: „Inwiefern denn“. Sie hat mir erzählt, dass sie ja zwei Kinder zu Hause hätte, und so etwa: ‚Ich muss doch für meine Kinder noch da sein, was soll mit meinen Kindern passieren, wenn ich sterbe?‘. Da hatte sie sich also schon mit auseinandergesetzt. Das war der eine Punkt, über den sie sich geäußert hat, und wo wir dann auch wussten, warum sie so introvertiert war.
Ein zweiter Punkt war, dass sie so entstellt war im Gesicht, und sie wollte keinerlei Besuch haben. Aber auf der anderen Seite wollte sie schon ihre Kinder sehen, weil sie Angst hatte, sie könnte sterben, deshalb wollte sie ihre Kind auch sehen, aber sie wollte den Kindern ihr Aussehen nicht zumuten. Und da die Nase defekt war, es lief da auch alles raus, haben wir uns überlegt, was wir da machen können…“

 

Situations-merkmale

Zielgruppe

  • junge Erwachsene (19 – 29 Jahre)

Setting

  • Akutklinik
  • häusliche Pflege

Pflegeanlass

  • Sterben
  • Kommunikations- / Informations-/ Beratungsbedarf

Lernsequenzen

Sequenz 1 - Die Fallsituation kennenlernen und den Lernprozess strukturieren

1 Std. (davon Kommunikation: - Std.)

didaktisch inhaltliche Zuordnung

Die Lernenden...

  • entnehmen der Fallschilderung und dem Auszug aus der Patientinnenakte fachbezogene Informationen,
  • ermitteln Probleme in der Fallsituation, aktivieren ihr Vorwissen, formulieren Lernfragen zu Wissenslücken,
  • identifizieren die Akteure in der Fallsituation und deren Sichtweise auf die Situation und visualisieren die Zusammenhänge.

didaktisch methodischer Verlauf

Die Lernenden... Methodik
1 ... erarbeiten sich Lernfragen aus der Fallbeschreibung (Teil 1) und der Patientinnenakte, halten ihre Lernfragen auf Moderationskarten fest Partner*innenarbeit
2 ... visualisieren die Akteur*innen (Teil 2) und deren Beziehung schematisch Partner*innenarbeit, Flipchart
3 ... stellen ihre Lernfragen und anschließend ihr Schaubild im Plenum vor Präsentation; Lehrer*in-Schüler*innen-Gespräch
4 ... diskutieren die unterschiedlichen Schaubilder und dadurch die Interpretation der Bedeutung des sozialen Systems von / für Frau Feldmann Lehrer*in-Schüler*innengespräch
5 ... hören und sehen den Ablauf der Lernsituation und bilden dabei erste Bezüge zu ihren Lernfragen Lehrer*invortrag

Sequenz 2 - Die aktuelle gesundheitliche Situation von Frau Feldmann umfassend erschließen und erforderliche Pflegemaßnahmen durchführen

6 Std. (davon Kommunikation: - Std.)

didaktisch inhaltliche Zuordnung

Die Lernenden...

  • erklären Pathophysiologie, Symptome, Ursachen, Diagnostik, Therapie und Prävention einer myeloischen Leukämie,
  • leiten Handlungsregeln für die Versorgung der Patientin ab,
  • unterstützen die ärztlichen Kolleg*innen bei der Umsetzung von Diagnose- und Theapiemaßnahmen und berücksichtigen dabei erforderliche Schutzmaßnahmen,
  • beachten Handlungsregeln und Verfahrensabläufe in Verbindung mit der Durchführung der Umkehrisolierung und den erforderlichen Maßnahmen extremer Keimreduzierung,
  • erläutern weitere Maßnahmen einer regelgeleiteten, pflegerischen Versorgung insbesondere in Bezug auf Symptombeobachtung, berücksichtigen dabei auch die Nebenwirkungen der Therapien und ergänzenden, medikamentösen Behandlungen und setzen die erforderlichen Maßnahmen zur Prophylaxe und Therapie um,
  • leiten die Patientin zur Selbstpflege an,
  • beachten Aspekte von Ökonomie und Ökologie im Rahmen der Versorgung,
  • erklären erforderliche Verhaltensmaßnahmen für zu pflegende Menschen und ihre Bezugspersonen bei stark eingeschränkten Abwehrkräften.

didaktisch methodischer Verlauf

Die Lernenden... Methodik
1 ... fassen die Informationen aus der Krankenakte strukturiert zusammen, z. B. Informationen über Vitalzeichen, auf den Körper und auf Körperfunktionen bezogene Informationen, diagnostische Maßnahmen, Informationen über intravenöse Zugänge, medikamentöse Tumortherapie, allgemeine begleitende therapeutische Maßnahmen, medikamentöse begleitende therapeutische Maßnahmen Partner*innenarbeit, Abgleich mit einer weiteren Partner*innengruppe
2 ... entwickeln Handlungsregeln für die Versorgung der Patientin, beachten dabei die Notwendigkeit des Selbstschutzes, erläutern der Patientin ihr Handeln, leiten sie zur Selbstpflege an und beachten dabei Aspekte von Ökonomie und Ökologie Partner*innenarbeit
3 ... planen im Sinne einer Pflegeplanung die pflegerische Versorgung von Frau Feldmann und versuchen, bei ihrer Planung Leitlinien und Standards (ihres Krankenhauses oder anderen Einrichtungen) mit einzubeziehen Partner*innenarbeit
4 ... klären ihre Arbeitsergebnisse mit einer anderen Arbeitsgrup-pe ab, ergänzen ggf. ihre Ergebnisse und stellen bei Unklarheiten Rückfragen an eine weitere Gruppe (oder Lehrperson) bzw. halten diese Fragen für das Expert*innengespräch fest Partner*innenarbeit
5 ... bereiten sich im Selbststudium auf das Expert*innengespräch mit der Ärztin/dem Arzt vor, indem sie ihr Vorwissen aktivieren und möglichst präzise Fragen formulieren Selbststudium im Austausch mit ihren Partner*innen
6 ... klären fachliche Fragen und inhaltliche Zusammenhänge im Experten*innengespräch und ergänzen durch die Antworten ihre Notizen bzw. finden im Klassenverband eine gemeinsame Form der Dokumentation Expert*innengespräch

Sequenz 3 - Die psychische Situation der Patientin berücksichtigen, den Pflegeprozess in der Akutklinik professionell organisieren und dabei die familiäre Situation berücksichtigen

6 Std. (davon Kommunikation: - Std.)

didaktisch inhaltliche Zuordnung

Die Lernenden...

  • nennen grundsätzliche Bedürfnisse lebensbedrohlich erkrankter bzw. sterbender Menschen und ihrer Bezugspersonen und beschreiben situativ geeignete Interventionen in der Interaktion und Gesprächsführung mit ihnen,
  • fassen Forschungsergebnisse zur Begegnung von Kindern mit dem Sterben oder dem Tod eines Elternteils zusammen,
  • recherchieren/ erläutern Erkenntnisse zum Zusammenhang von individuellem Wohlbefinden und der Stärke des Immunsystems,
  • nennen die Mitwirkenden im therapeutischen Team der Onkologie und ihre jeweiligen Aufgaben sowie Aufgabenüberschneidungen, insbesondere im Bereich der psychosozialen Begleitung,
  • nehmen eigene Gefühle und individuelle emotionale Reaktionen in der pflegerischen Begegnung mit lebensbedrohlich erkrankten und sterbenden ("so jungen!") Menschen wahr und verständigen sich darüber,
  • bedenken dabei auch die Möglichkeit, durch Übertragungsphantasien oder Resonanzwirkungen die leidvolle Situation der zu begleitenden Menschen auf sich selbst oder auf nahestehende Personen zu beziehen,
  • machen sich ihre eigenen Möglichkeiten und Begrenzungen bewusst, ihre Interaktionen auf die Bedürfnisse eines lebensbedrohlich erkrankten Menschen einzustellen,
  • bilden Hypothesen zu den möglichen Bedürfnissen eines lebensbedrohlich erkrankten Menschen und rezipieren hierzu Aussagen von jüngeren Erwachsenen in vergleichbaren Lebenssituationen hinsichtlich ihrer Hoffnungen, Wünsche, Bedürfnisse und Befürchtungen,
  • bilden Hypothesen zu den möglichen Hoffnungen, Wünschen, Bedürfnissen und Befürchtungen der Angehörigen von lebensbedrohlich erkrankten Menschen,
  • nehmen die wechselseitigen Bedürfnisse und Erwartungen in Familiensystemen in Verbindung mit der lebensbedrohlichen Erkrankung eines Familienmitglieds wahr,
  • verstehen das Erleben von Kind*ern und Partner, wenn die Mutter lebensbedrohlich erkrankt ist,
  • finden einen verstehenden Zugang zu Menschen, die sich in einer existenziell bedrohlichen Situation zurückziehen,
  • beziehen Partner und Familienmitglieder in die Pflegeprozessplanung ein,
  • wenden, soweit der Unterricht bereits erfolgt ist, das Verlaufskurvenmodell zur Unterstützung ihres Fallverständnisses an,
  • reflektieren das emotionale Spannungsfeld, in dem sich die Patientin in dieser existenziell bedrohlichen Situation befindet, z. B. Bedürfnis nach Ich-Bezogenheit und Abgrenzung, Bedürfnis nach sozialen Kontakten und Nähe mit der Familie, zwischen Traurigkeit und Sehnsucht nach Unbeschwertheit und Fröhlichkeit, und ziehen hierfür ggf. theoretische Begründungsmodelle heran, z. B. Corbin/ Strauss 2010, Verlaufskurvenmodell,
  • reflektieren widersprüchliche Normen in der Institution, z. B. zwischen der regelgeleiteten Strukturierung von Abläufen der Patientinnensicherheit und dem Leitbild, Entscheidungs- und Gestaltungsspielräume für das individuelle Wohl der Patientin schaffen zu wollen,
  • wägen zwischen der Einhaltung von hygienisch bzw. bio-medizinisch begründeten Regeln und psychosozial stabilisierenden Maßnahmen, die diesen Regeln entgegen stehen, ab und gelangen zu einer schlüssigen Urteilsbegründung,
  • treffen fallbezogen eine reflektierte, begründete Handlungsentscheidung in Bezug auf die Besuchsregelung in der Umkehrisolierung.

didaktisch methodischer Verlauf

Die Lernenden... Methodik
1 ... eignen sich die Fallsituation aus ihrer Perspektive als Pflegende an und benennen dabei ihre Gefühle und Assoziationen Brainstorming, Flip-Chart
2 ... hören und lesen die Informationen und den Ablauf des Planspiels und stellen ggf. Rückfragen Lehrer*invortrag mit Arbeitsauftrag
3 ... bilden 4-5 Gruppen, die die Position von Pflegekräften anhand unterschiedlicher Informationen erarbeiten, Pflegekraft: (1) hat Gespräch mit Ehemann geführt, (2) Gespräch mit der Patientin, (3) Gespräch mit Hygienefachkraft, (4) Gespräch mit Psychologin/ Psychologe, (5) Gespräch mit Stationsärztin/ -arzt, (6) Begegnung mit den Kindern, (7) Gespräch mit Hausseelsorger*in Planspiel
4 ... versuchen in ihren Gruppen die Motive/ Anliegen/ Wünsche der unterschiedlichen Akteur*innen zu deuten, zu verstehen und nachzuvollziehen Planspiel
5 ... treffen in ihren Gruppen fallbezogene Handlungsentschei-dungen bezüglich der Besuchsregelung in Abwägung der vorgegebenen Regeln und der individuellen Situation der Patientin (Formulierung einer Argumentationsgrundlage) Planspiel
6 .. diskutieren im Team (nach dem Prinzip Gruppenpuzzle) und versuchen eine Entscheidung zum Besuch der Kinder zu finden Planspiel, Teamdiskussion mit jeweils einer/ einem Vertreter*in
7 ... stellen die Auswertung mit der Begründung und Analyse der Diskussionsprozesse vor Plenum
8 ... erstellen gemeinsam eine Leitlinie "Besuchsregelung für Kinder unter 5 Jahre im Rahmen der Cytostatikatherapie" Lehrer*in-Schüler*innen-Gespräch

Sequenz 4 - Die Überleitung von Frau Feldmann in die häusliche Versorgung am Pflegeprozess orientiert gestalten

4 Std. (davon Kommunikation: 2 Std.)

didaktisch inhaltliche Zuordnung

Die Lernenden...

  • unterscheiden zwischen Entlassungsplanung, Überleitungspflege und Case-Management,
  • definieren "clinical pathway" und Möglichkeiten seiner Strukturierung im Fallbeispiel,
  • formulieren die Zielsetzung und Begründung für eine strukturierte Entlassungsplanung/ das pflegerische Case-Management aus unterschiedlichen Perspektiven (Versorgungsqualität, Sicherung von Ablaufstrukturen, Kosteneffizienz, ...),
  • nutzen den Expertenstandard "Entlassungsmanagement in der Pflege", indem sie ihm zentrale Informationen zur Strukturierung der Entlassungsplanung von Frau Feldmann entnehmen,
  • identifizieren die Anforderungen an die ambulante Versorgung von Frau Feldmann,
  • identifizieren zu beteiligende Personen und Institutionen, deren Aufgaben, Interessen und Aufgabenüberschneidungen,
  • identifizieren mögliche Belastungen in der häuslichen Umgebung für die unterschiedlichen Personen und Möglichkeiten, diesen zu begegnen,
  • identifizieren Unterstützungsmöglichkeiten bei der häuslichen Versorgung der Familie und deren Finanzierung,
  • nennen regionale Beratungsstellen sowie deren Angebote/ Leistungsbegrenzungen für Tumorpatient*innen und ihre Angehörigen,
  • wenden Schritte einer strukturierten Entlassungsplanung an,
  • bereiten die für die Entlassungsplanung erforderlichen Gespräche mit den unterschiedlichen Zielpersonen vor,
  • gestalten die individuelle Entlassungsplanung für Frau Feldmann für die Überleitung aus der Klinik in eine sichere häusliche Versorgung,
  • führen die hierfür erforderlichen Gespräche mit Frau Feldmann und ggf. mit wichtigen Bezugspersonen (auch: gemeinsame Planung der Versorgung im häuslichen Umfeld und zur Gestaltung von Unterstützungssystemen).

didaktisch methodischer Verlauf

Die Lernenden... Methodik
1 ... aktivieren ihr Vorwissen und versuchen die Begriffe Entlassungsplanung, Überleitungspflege und Case-Management getrennt voneinander zu definieren und abzugrenzen Partner*innenarbeit, Lehrer*in-Schüler*innengespräch
2 ... planen fallbezogen die Entlassung der Patientin in das häusliche Umfeld, wobei der Schwerpunkt auf einem idealtypischen, regelgeleiteten Entlassungsmanagement liegt Partner*innenarbeit
3 ... erarbeiten sich fallbezogen Wissen zum Entlassungsmanagement (Expertenstandard), passen ihre geplante Entlassung ggf. an Partner*innenarbeit
4 ... vollziehen den Ablauf des Clinical-Pathway im Fallbeispiel nach und berücksichtigen die für die Patientin notwendige Vernetzung innerhalb der Abteilungen des Krankenhauses (Sozialdienst, Seelsorge ...) hinsichtlich dem Entlassungsmanagement Partner*innenarbeit
5 ... ggf. - berücksichtigen die Finanzierung der Pflege der Patientin, Abrechnung über DRG's, aufgrund gut geplantem Entlassungsmanagement Senkung der Kosten durch Vermeidung eines Drehtüreffekts Partner*innenarbeit
6 ... recherchieren und formulieren Anforderungen an die ambulante Versorgung der Patientin und kennen Möglichkeiten der Inanspruchnahme weiterer Hilfssysteme - Sozialdienste, Familienhilfe Partner*innenarbeit
7 ... planen ein Informationsgespräch für die Patientin und ihre Angehörigen (einschließlich der Kinder), geben - in Bezug auf das Leben mit stark eingeschränkten Abwehrkräften nach dem Krankenhausaufenthalt – Empfehlungen für begründete Verhaltensmaßnahmen zum Umgang mit Belastungsgrenzen und zur Gestaltung von Unterstützungssystemen Partner*innenarbeit
8 ... präsentieren ihre recherchierten Informationen sowie die Struktur ihres geplanten Informationsgesprächs Präsentation
9 ... formulieren in ihrer Präsentation besondere Probleme/ Herausforderungen der jeweiligen Informationsgespräche; finden gemeinsam Handlungsmöglichkeiten für besondere Herausforderungen und Probleme und halten diese fest Präsentation, Schüler*innengespräch

Sequenz 5 - Anforderungen im Arbeitsfeld der onkologischen Pflege - Reflexion von gewonnenen Erkenntnissen

2 Std. (davon Kommunikation: - Std.)

didaktisch inhaltliche Zuordnung

Die Lernenden...

  • fassen Aufgaben, Organisationsstrukturen und Erkenntnisse zum Arbeitsfeld der Onkologie aus den Lernsituationen zusammen,
  • reflektieren das Spannungsfeld der eigenen Emotionalität im onkologischen Arbeitsfeld.

didaktisch methodischer Verlauf

Die Lernenden... Methodik
1 ... aktivieren ihr Vorwissen zum Arbeitsfeld Onkologie sowie ihre Erfahrungen auf onkologischen Stationen bzw. mit onkologischen Patient*innen Partner*innenarbeit
2 ... versuchen dabei die Aufgaben, Organisationsstrukturen und Erkenntnisse zum Arbeitsfeld zusammenzufassen und durch Schlagworte zu benennen Lehrer*in-Schüler*innenarbeit
3 ... versuchen dabei die besondere Herausforderung für die Patientin, für deren Angehörige, für die Pflegekräfte differenziert zu berücksichtigen und zu reflektieren Brainstorming, Strukturierung nach Perspektiven
4 ... gehen in dieser Reflexion insbesondere auf das Spannungsfeld der eigenen Emotionalität im onkologischen Arbeitsfeld ein und versuchen zu beschreiben, warum dieses Spannungsfeld überhaupt besteht Partner*innenarbeit, Lehrer*in-Schüler*innenarbeit
5 ... greifen ausgehend von dem Brainstorming und der Reflexion für sie relevante Herausforderungen und Probleme auf Schüler*innengespräch
6 ... finden im gemeinsamen Austausch mögliche Handlungsmöglichkeiten/ -alternativen für sich und halten diese fest Schüler*innengespräch

Hinweise zur Unterrichts-vorbereitung

Voraussetzungen, Weiterführungen, Alternativen

Voraussetzungen


Weiterführungen

Anhang

Entwicklung


Dokumente

Literatur

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